□3월분 □4월분 무급휴직 근로자 지원 신청서 및 무급휴직확인서(근로자용)
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일
1. 신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
④ 연락처:
2. 신청내용
① 무급휴직 (사업장명) (대표) (연락처) (소재지) (근로자수) (업종) (사업자등록번호) ② 무급휴직 실시 사유 [ ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장 [ ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장 [ ] 기타 (사유 기재: ) ③ 무급휴직 기간 - 2020년. 4월. 일. ~ 2020년. 4월. 일( 일간) ④ 신청인의 1일 소정 근로시간: ( )시간
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
상기 신청내용과 같이 (성명) 근로자가 무급휴직하였음을 확인합니다.
확인자 ○○○○ 대표				(서명 또는 인)
제주특별자치도지사 귀하
신청인 제출서류	(공통사항 1~6) 1. 무급휴직 확인서(무급휴직대상 근로자 명단, 소정근로시간, 무급휴직일수) 2. 근로자명의 급여통장 사본 3. 가족관계증명서, 4. 건강보험료 조회하기 결과 출력물 5. (4번을 갖추지 못하면) 주민등록등본, 건강보험료납입확인서(최근 3개월), 건강보험자격확인통보서 6. 개인정보처리동의서 7. 보조금부정수급 관련 확약서 7. (고용보험가입 근로자 추가 서류) 고용보험자격이력 내역서 8. (고용보험미가입 근로자 추가 서류) 근로계약서 및 사업자 등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

서식 4

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원, 고용노동부, 국민건강보험공단, 근로복지공단

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 본인을 제외한 가족의 개인정보는 건강보험료 산정 자료 활용 목적으로만 사용됩니다.
관계	성명	주민등록번호	서명
본인
배우자
자녀

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하

서식 5

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.  예 □   아니오 □

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

➂ 기초생활수급자가 아닙니다.   예 □  아니오 □

④ 보건복지부 긴급복지지원사업(2020.2.23.~ 4. 30) 대상자가 아닙니다.

예 □  아니오 □

⑤ 소속 사업장에서 무급휴직 기간 동안 임금을 지급받지 않았습니다.

예 □  아니오 □

⑥ 4월(3월)에 고용노동부의 고용유지지원금, 실업급여를 수급하고 있지 않습니다.

예 □  아니오 □

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년     월      일

확약인                (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하